Главному врачу ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава 
Дьяковой М.В.
От  _________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Серия ____________ Номер _____________
Кем выдан ________________________________
________________________________
Дата выдачи __________________
Адрес места жительства (места пребывания)
___________________________________________
Почтовый адрес______________________________
____________________________________________
e-mail______________________________________
моб. телефон________________________________

Заявление
о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них
Прошу выдать мне следующие медицинские документы (их копии) или выписки из них:
1. __________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
Период, за который нужны выписки или копии _______________________
Профиль лечения ________________________________________________
Способ получения медицинских документов: __________________________________________
               				                                                       (лично, почтовым отправлением, в форме электронных   документов  
_____________________________________________________________________________________________

Дата ____________						Подпись  ______________